В ночь смерти Кахана сотрудники отделения долго вздремнули на работе и разговаривали по телефону.
Фонд Фонда Национальной службы здравоохранения Восточного Лондона (ELFT) заявил, что выявленные недостатки «совершенно неприемлемы», и приступил к «значительной программе работы» по улучшению стационарных услуг.
В отчете коронера о предотвращении будущих смертей выделены 14 проблемных областей. К ним относятся неспособность провести «своевременное и тщательное наблюдение» за пациентами и фальсификация записей «при полной уверенности в том, что дежурный персонал не сообщит об обмане и не усугубит его».
В документах также утверждается, что начало сердечно-легочной реанимации было отложено, когда был найден Кахан, что персонал ввел полицию в заблуждение относительно того, что пациенты делали в ночь инцидента, и что сотрудники сговорились друг с другом, чтобы сделать двухчасовой несанкционированный перерыв.
Торрес-Пенья признал себя виновным в непредумышленном убийстве в 2023 году и получил ордер на бессрочную госпитализацию в связи с ограниченной ответственностью.
Коронер также выразил обеспокоенность тем, что в ходе предыдущих расследований был выявлен ряд недостатков.
«Результаты этого расследования поразительно аналогичны результатам расследования, проведенного этим судом в 2021 году, и меры по исправлению положения, о которых сообщалось по этому делу, похоже, не были эффективно реализованы трастом», — говорится в отчете.
«Колониальное расследование крайне редко раскрывает проступки такого масштаба. Общественность имеет право ожидать четкого объяснения того, как это произошло и что делается для того, чтобы это не повторилось», – сказал двоюродный брат и семейный адвокат Уго Джеймс Кэхан.
